难治性癫痫究竟为何难治

在确立癫痫诊断的基础上，经过合理的治疗而不能控制的发作，按照目前难治性癫痫的诊断标准，可确立难治性癫痫的诊断。必须注意的是难治性癫痫的诊断必须建立在癫痫诊断成立的基础上，同时要清楚究竟什么因素引起的难治。

一、医源性难治：

1、诊断错误将非痫性事件误诊为癫痫，特别见于儿童。20%～25%神经系统正常的患者以及60%智能低下的儿童经发作评估确定为非痫性事件，应根据首发年龄、病史中关键情节、合理的辅助检查(如视频长程EEG、多道睡眠图等)加以鉴别。对特定人群、有癫痫也疑有假性发作的儿童、智能低下的儿童，早期视频EEG监测有助于确立诊断，并避免过度抗癫痫药物治疗。

2、选择药物不恰当对发作类型判断失误，未选用一线AEDs。应仔细斟酌和应用针对发作类型的AEDs，见，抗癫痫药物的选择。

3、药物剂量不恰当过小不能达到有效治疗血浓度，过大则诱使发作加重，口服药物后至少需要5～6个药物半衰期的时间方能达到稳态血浓度。因此，判断药物的疗效应充分了解AEDs的推荐剂量和主要药代动力学参数。常用AEDs的药代动力学参数。

4、药物配伍不恰当药物代谢存在个体差异，联合应用加速药物代谢而不能达到有效血浓度。显然，新一代抗癫痫药物较少参与药代动力学的相互作用。同时应注意，非抗痫药物与抗痫药物的相互作用以及痫性发作的影响。还应考虑，理论上可扩大药物的抗惊厥谱。

5、撤药发作(Withdrawal seizure)关于停药的时间，一般的原则为：至少2年以上无临床发作、EEG无痫性活动;逐渐减药，撤至停历时3～5年以上。对330例至少2年无癫痫发作，单药治疗≥1年的患者，比较和评价了他们继续单药治疗或者单药逐渐撤停后癫痫的复发率和复发的危险因素。结果表明，停药者再发癫痫的危险是继续治疗者的29倍。继续单药治疗组29例(28%)、停药组113例(50%)有再次发作(46例是在完全停药后发生，67例是在减量过程中发生)。前组6个月、12个月、24个月、36个月、60个月时癫痫的缓解率分别为95%、91%、82%、80%和68%，后组则分别为88%、74%、57%、51%和48%。COX风险模型多变量分析显示，撤药、活动性疾病病期(≥3年)、癫痫发作缓解年限(≤5年)、异常精神状态、部分性癫痫综合征都是癫痫复发的危险因素。虽然，EEG痫性活动本身并不影响停药后的预后，但停药前EEG呈现不规则的广泛的棘漫波显然有临床的高复发率(67%)，无痫性放电或有其他类型痫性放电的儿童停药后的复发率为33%。

6、患者用药依从性差，或存在不良生活方式和习惯。

二、真性难治：

包括先天性发育不良：

1、局限性大脑皮质畸形：

根据异常细胞的成熟和分化程度分为小卵圆形神经元、小而发育不良的星形胶质细胞、巨胞神经元、神经元起源的气球状细胞、胶质起源的气球状细胞。皮质下白质亦有异常细胞，有髓纤维少故灰白质境界不清。同一患者有多种病理图象的重迭存在。

2、灰质异位和多小脑回：

灰质异位呈结节状或板层状，偶可见于不同神经元迁移疾病的综合征中。在多小脑回处，皮质神经元常常不分层或仅为四层，偶在局限性皮质畸形处更为明显。

3、微小发育畸形：

可以观察到软膜下神经元、皮质第2层和第3层神经元增加、软脑膜神经胶质异位、持续大脑皮质柱状构型、大脑皮质内神经元和/或胶质簇状分布、不规则的板层结构伴异常神经纤维网、大脑表浅部位过度髓鞘化、白质内孤立的异位神经元和血管周围胶质卫星、齿状回颗粒细胞弥散存在。

4、一侧巨脑：

有特征性的诊断依据是大脑皮质深部和白质过度髓鞘化，密度增加。

染色体基因突变引起的神经发育缺陷如构成神经皮肤综合征的脑面血管瘤、结节性硬化等。结节性硬化脑病变包括室膜下巨细胞性星形胶质细胞瘤合并钙化、皮质结节等。注意神经影像学的鉴别，有的结节在病理上酷似局限性皮质畸形或神经节胶质瘤。